Устройство FDA — 18 000 сотрудников, бюджет $7 млрд и три центра, одобряющих все лекарства в США

Это вводная статья раздела «База одобрений FDA». Все термины, которые встречаются здесь, разобраны подробнее в статье «Регуляторные пути FDA: полный справочник». Истории катастроф, упомянутых ниже, разобраны в серии «Как трагедии создали регуляторику».

Агентство, которого могло не быть

В 1937 году американская компания S.E. Massengill выпустила жидкую форму антибиотика сульфаниламида. Таблетки не подходили детям, нужен был сироп. В качестве растворителя химик-технолог выбрал диэтиленгликоль. Это вещество позже стало основой автомобильного антифриза. Он проверил вкус, запах и цвет. Токсичность никто не тестировал: закон этого не требовал.
За несколько недель погибли 107 человек. Большинство — дети.
Федеральное правительство было бессильно: на тот момент FDA (Food and Drug Administration — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) существовала, но не имела полномочий задерживать препарат на рынке. Единственная статья, по которой компанию удалось привлечь к ответственности — неправильная маркировка: слово «эликсир» по закону предполагало спиртовую основу, а не гликолевую.
Следующий год принёс новый закон — Federal Food, Drug, and Cosmetic Act 1938 года. Впервые в американской истории компании были обязаны доказывать безопасность препарата до его выхода на рынок. FDA получила право задерживать одобрение, пока эти доказательства не предъявлены.

Это был первый раз, когда трагедия переписала правила. К сожалению, не последний.

Безопасности оказалось мало

Двадцать лет спустя западногерманская компания Chemie Grünenthal вывела на рынок снотворное талидомид. К 1960 году препарат продавался в 46 странах под более чем 50 торговыми названиями — в том числе как средство от токсикоза беременных.
Около 10 000 детей по всему миру родились с тяжёлыми пороками развития конечностей. Часть погибла в первые месяцы жизни.
В США трагедии почти не случилось — благодаря одному человеку. Фармаколог FDA Фрэнсис Кельси 14 месяцев отклоняла заявку американской компании Richardson-Merrell, требуя дополнительных данных о нейротоксичности препарата. Компания давила, жаловалась, называла её педантом. Кельси стояла на своём. США отделались 17 случаями, и все они пришлись на тех, кто получил образцы в ходе «клинических испытаний».
В 1962 году Конгресс принял поправки Кефовера-Харриса. Теперь FDA обязана была требовать доказательств не только безопасности, но и эффективности. Именно тогда возник стандарт рандомизированного двойного слепого исследования как нормы закона — не научного обычая, а юридического требования.

Кельси получила Президентскую медаль из рук Джона Кеннеди.

Что такое FDA сегодня

Food and Drug Administration — федеральное агентство в составе Министерства здравоохранения и социальных служб США (Department of Health and Human Services, HHS).
Штаб-квартира расположена в пригороде Вашингтона, Силвер-Спринг, Мэриленд.
Несколько цифр для понимания масштаба: около 18 000 сотрудников, годовой бюджет порядка 7 млрд долларов (данные на 2024 год). Из них примерно 3 млрд — так называемые user fees: сборы, которые фармацевтические компании платят за рассмотрение своих заявок. Конгресс ввёл эту систему в 1992 году именно для того, чтобы сократить сроки рассмотрения. Это работает: средний срок рассмотрения Priority Review сократился с 12 до 6 месяцев.
FDA регулирует продукты общей стоимостью около 2,7 трлн долларов в год. Это примерно 20 центов из каждого доллара, потраченного американскими потребителями. В юрисдикцию входят не только лекарства: продукты питания, косметика, медицинские устройства, ветеринарные препараты, табак, электронные сигареты, радиационно-излучающая техника.
Но в контексте этого сайта нас интересует прежде всего одна часть агентства.

Три центра, которые важно знать

CDER — Центр оценки и исследования лекарств (Center for Drug Evaluation and Research). CDER одобряет рецептурные и безрецептурные препараты — малые молекулы (таблетки, капсулы) и большинство биопрепаратов. Когда FDA одобрила Гливек, Оземпик или Совалди — это решение принял CDER.
CBER — Центр оценки и исследования биологических препаратов (Center for Biologics Evaluation and Research). Юрисдикция: вакцины, препараты крови, клеточные терапии CAR-T (chimeric antigen receptor T-cell), генные терапии, некоторые моноклональные антитела. Когда в 2017 году FDA одобрила первую CAR-T терапию Кимрайя — это CBER. Когда в 2020-м — вакцины Pfizer и Moderna от COVID-19 — тоже CBER.
CDRH — Центр устройств и радиационного здоровья (Center for Devices and Radiological Health). Медицинские устройства: от хирургических инструментов до кардиостимуляторов и диагностического оборудования. Этот центр появляется в нашем контексте, когда речь идёт о companion diagnostics — диагностических тестах, обязательных для назначения конкретного препарата.

Граница между CDER и CBER не всегда очевидна и несколько раз переносилась. С 2003 года большинство терапевтических моноклональных антител (онкологических, ревматологических) перешли из CBER в CDER — именно поэтому Ритуксан и Хумира одобрены через CDER, хотя это биологические препараты.

От подачи до одобрения

Когда компания готова подать лекарство на регистрацию, она направляет в FDA один из двух типов заявок:
NDA (New Drug Application) подаётся для малых молекул, синтетических препаратов. Содержит полный массив данных: доклиника, все три фазы клинических испытаний, информация о производстве, предлагаемая инструкция (Label).
BLA (Biologics License Application) подаётся для биологических препаратов: антител, вакцин, клеточных и генных терапий. По структуре схожа с NDA, но предъявляет дополнительные требования к характеристике биологической молекулы (она значительно сложнее синтетической).

После подачи у FDA есть 60 дней, чтобы решить: принять заявку к рассмотрению или вернуть с указанием недостатков. Если заявка принята — начинается отсчёт. Стандартный срок, Standard Review, составляет 10–12 месяцев. Для препаратов с потенциально важным улучшением лечения предусмотрен Priority Review: 6 месяцев.
Внутри этого периода проходит независимая экспертиза: медицинские офицеры CDER анализируют данные клинических испытаний, статистики оценивают дизайн и результаты исследований, специалисты по фармакологии изучают данные о безопасности. Для большинства значимых препаратов собирается Advisory Committee (консультативный комитет) из независимых экспертов: учёных, врачей, представителей пациентских организаций. Их голосование не обязательно для FDA, но имеет большой вес. В 2021 году FDA одобрила адуканумаб при болезни Альцгеймера, хотя 10 из 11 членов комитета проголосовали против. Это один из самых громких случаев расхождения.

Сорок пять процентов из кармана индустрии

Около 45% бюджета CDER приходит от user fees (платежей фармацевтических компаний). Суммы значительные: в 2024 году стандартный сбор за рассмотрение NDA составлял около 4 млн долларов. Это породило устойчивый аргумент критиков: агентство, зависящее от денег индустрии, не может быть подлинно независимым регулятором.
FDA последовательно отвечает на эту критику: решения принимают штатные сотрудники, а не на основании размера сбора; систему user fees создал Конгресс и жёстко регулирует законом PDUFA (Prescription Drug User Fee Act, 1992). Каждые пять лет закон обновляется, условия согласовываются между FDA, индустрией и Конгрессом.
Тем не менее вопрос остаётся открытым — и честный разговор о FDA предполагает его признание.

Чем FDA отличается от EMA

Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA, European Medicines Agency, штаб-квартира в Амстердаме) — ближайший аналог FDA для Европейского союза. Между ними много общего: оба требуют доказательств безопасности и эффективности через клинические испытания, оба работают с независимыми экспертными комитетами. Но есть принципиальные различия.
Структура. EMA — координационный орган: она выдаёт централизованные одобрения, которые автоматически действуют во всех странах ЕС, но фактическое регулирование остаётся децентрализованным. FDA — единый национальный регулятор с прямой юрисдикцией.
Скорость. Исторически FDA одобряла препараты быстрее EMA — особенно в онкологии. Это связано с более агрессивным использованием механизмов ускоренного одобрения: Accelerated Approval, Breakthrough Therapy. EMA в последние годы ввела аналогичные инструменты (PRIME, conditional approval), но разрыв сохраняется.
Прозрачность. EMA публикует больше данных: полные отчёты об оценке (EPAR, European Public Assessment Report) доступны онлайн для большинства препаратов. FDA публикует Review Documents, но они менее стандартизированы.
Ценообразование. Ни FDA, ни EMA не регулируют цены на препараты. Но в Европе цены де-факто регулируются на уровне национальных систем здравоохранения — через переговоры о компенсации. В США этого механизма нет: Inflation Reduction Act 2022 года впервые дал Medicare право переговоров о цене, но в очень ограниченном объёме.

Путь FDA-препарата в Россию

Российский аналог FDA — Минздрав России (точнее, его подразделение, ответственное за регистрацию лекарств). Официальный реестр зарегистрированных препаратов — ГРЛС (Государственный реестр лекарственных средств, grls.rosminzdrav.ru). Это первичный источник при проверке: зарегистрирован ли препарат в России. Именно ГРЛС, а не Vidal.ru или любой другой агрегатор.
С 2016 года Россия стала частью ЕАЭС (Евразийский экономический союз) с единым рынком лекарств: Россия, Беларусь, Казахстан, Армения, Киргизия. Регистрация по процедуре ЕАЭС позволяет выйти на рынок всех пяти стран с одним досье. Требования к данным в целом согласованы с международными стандартами ICH (International Council for Harmonisation), но не идентичны им.
Важный вопрос для читателей моего сайта: если FDA одобрила препарат, когда он появится в России?
Ответ неприятный. В среднем через 3–7 лет, а нередко и позже. Причин несколько: компания должна подать отдельную заявку в Минздрав России (или через ЕАЭС), провести дополнительные исследования с участием российских пациентов (если требуется), получить разрешение на ввоз образцов. Процедура небыстрая, а для небольших компаний — нередко экономически нецелесообразная: российский рынок мал по сравнению с США и ЕС.
После 2022 года ситуация усложнилась: ряд западных компаний прекратил регистрацию новых препаратов или заморозил поставки, что поставило вопрос о параллельном импорте и локальном производстве. Это отдельная история, заслуживающая собственной статьи.

Японский drug lag и SAKIGAKE

PMDA (Pharmaceuticals and Medical Devices Agency), японский регулятор, работает при Министерстве здравоохранения, труда и социального обеспечения. Япония исторически придерживалась требования проводить отдельные клинические испытания с японскими пациентами, что создавало так называемый «drug lag» — задержку в 3–5 лет между одобрением FDA/EMA и выходом препарата на японский рынок. С 2010-х годов PMDA активно сближает требования с международными через участие в ICH и взаимное признание данных. Программа SAKIGAKE, аналог Breakthrough Therapy FDA, появилась в 2014 году.

Слишком медленная или слишком быстрая?

Критика FDA идет с двух противоположных сторон — и обе имеют аргументы.
«FDA слишком медленная». Этот аргумент звучал громче всего в эпоху эпидемии ВИЧ в 1980-х: пока FDA работала в стандартном темпе, люди умирали без доступа к препаратам, которые уже доказали эффективность. Активисты ACT UP (AIDS Coalition to Unleash Power) осаждали штаб-квартиру FDA, Уолл-стрит, NIH (Национальные институты здоровья). В результате этого давления появились механизмы ускоренного одобрения: Fast Track, Accelerated Approval, Priority Review. Сегодня 70–80% одобрений в онкологии проходят через один или несколько ускоренных путей.
«FDA слишком быстрая». Это аргумент постмаркетинговых катастроф. Клинические испытания фазы III, на основании которых одобряется препарат, — это обычно 1000–5000 пациентов, наблюдаемых 1–3 года. Когда препарат выходит на рынок и его принимают миллионы людей годами, могут проявиться риски, которые исследования просто не имели статистической мощности уловить. Рофекоксиб (Виокс) был одобрен в 1999 году и отозван в 2004-м после того, как постмаркетинговые данные показали удвоение риска инфаркта при длительном применении. Оценки избыточной смертности: от 26 000 до 60 000 человек только в США.

Ни одна регуляторная система в мире не решила это противоречие. FDA движется в сторону усиления постмаркетингового надзора: в 2012 году FDA запустила систему Sentinel, мониторинг данных реальной клинической практики на популяции более 200 млн пациентов. Но это инструмент, а не решение.

Насколько FDA независима от политики

FDA формально независима от политического давления: президент назначает комиссара FDA, Сенат утверждает, но научные решения по одобрению препаратов принимают штатные сотрудники. На практике граница тоньше. Во время пандемии COVID-19 Белый дом публично давил на FDA в вопросах сроков разработки вакцин. Комиссар FDA Стивен Хан подвергся критике за то, что в 2020 году поддержал (а затем отозвал) экстренное разрешение на использование гидроксихлорохина: президент Трамп публично поддержал препарат, но клинических данных не было.
Это не уникальная проблема FDA. Любой регулятор, работающий в политической системе, испытывает это давление. Вопрос в том, насколько устойчивы институциональные механизмы защиты.

Что FDA не делает

FDA не регулирует цены. Одобрение препарата не означает, что он доступен. Золгенсма — генная терапия для детей со спинальной мышечной атрофией — одобрена FDA в 2019 году. Цена: 2,1 млн долларов за одну инъекцию. FDA к ценообразованию отношения не имеет. Переговоры о доступности — это страховые компании, Medicare, государственные программы.
FDA не регулирует практику врачей. Врач может назначить одобренный препарат вне официально утверждённых показаний — это называется off-label применение (применение вне показаний, одобренных FDA). FDA не одобряет и не запрещает такую практику врачам, хотя ограничивает маркетинг производителей.
FDA не является международным органом. Одобрение FDA не означает автоматического одобрения в других странах. Каждый регулятор принимает собственное решение на основании своих требований. Хотя на практике одобрение FDA существенно ускоряет процесс в других юрисдикциях.

Где найти первичные данные

Все данные, на базе которых я пишу статьи, доступны публично:

Drugs@FDA — официальный реестр всех одобрений, с полным архивом документов по каждому NDA и BLA: accessdata.fda.gov
FDA Novel Drug Approvals — ежегодные списки новых одобрений с кратким описанием: fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda
DailyMed — официальный репозиторий актуальных инструкций по применению (Label): dailymed.nlm.nih.gov
ClinicalTrials.gov — реестр клинических исследований: результаты всех исследований, на основании которых принимаются решения об одобрении
ГРЛС — российский реестр зарегистрированных препаратов: grls.rosminzdrav.ru

This page in English→