От AZT до ритуксимаба — тринадцать лет (1987–1999), за которые FDA и вся фармацевтика изменились
В ноябре 1994 года New England Journal of Medicine опубликовал данные скандинавского исследования симвастатина. 4444 пациента, медиана наблюдения 5,4 года, снижение общей смертности на 30% в группе лечения. Исследование называлось 4S. До этой публикации FDA одобряла статины потому, что они снижали уровень холестерина ЛПНП (убедительная суррогатная точка). После стало ясно: они продлевают жизнь. Разница была принципиальна для всей последующей регуляторики.
Тот же 1994-й. Нельсон Мандела стал президентом ЮАР, смертность от СПИДа в США достигала 50 000 человек в год. Тринадцать лет с 1987 по 1999-й фармацевтика бралась за все более трудные задачи. Иногда получалось. Иногда нет. HAART (высокоактивная антиретровирусная терапия) доказал, что ВИЧ можно контролировать. Исследование 4S доказало, что статины работают. CATT в 2011-м докажет, что два офтальмологических препарата (за $2000 и за $50) работают одинаково. Но это будет потом.
Люди, меняющие правила
ACT UP основали в марте 1987 года в Нью-Йорке. Организация состояла из людей, умирающих от СПИДа и наблюдающих, как FDA работает в стандартном темпе восемь–десять лет от молекулы до аптеки. Они осаждали штаб-квартиру FDA, NYSE, NIH, требовали права участвовать в разработке протоколов испытаний и добивались доступа к препаратам до завершения исследований.
AZT одобрили в марте 1987-го за двадцать месяцев вместо стандартных восьми–десяти лет. Это стало символом: скорость одобрения не только регуляторный вопрос, но и политический.
В ноябре 1991-го баскетболист Мэджик Джонсон объявил на пресс-конференции, что инфицирован ВИЧ. Джонсон воплощал здоровье, успех и обычную жизнь, и вдруг оказался в числе заражённых. Для американского общества, воспринимавшего СПИД как болезнь узких групп, это было переломным моментом. Политическое давление на федеральные программы исследований и финансирование FDA усилилось.
В 1992 году Конгресс принял PDUFA (Закон о пошлинах с производителей рецептурных препаратов). Компании начали платить FDA за рассмотрение заявок, FDA обязалась укладываться в сроки. Средний срок рассмотрения NDA упал с тридцати месяцев до двенадцати, а для Priority Review — до шести. В том же году оформился механизм Accelerated Approval. Без давления ACT UP и общественного внимания после объявления Джонсона этих изменений в таком темпе не произошло бы.
Мегаслияния и новая карта
Пока FDA ускорялась, сама отрасль менялась по другой логике. В 1989-м появились Bristol-Myers Squibb и SmithKline Beecham. В 1996-м Ciba-Geigy и Sandoz объединились в Novartis, это была на тот момент крупнейшая промышленная сделка в истории. В конце 1999-го Hoechst и Rhône-Poulenc оформили слияние в Aventis, тогда же возникла AstraZeneca.
Логика везде была одна: R&D дорожает, патенты истекают, биологические программы требуют масштаба. Компания с двумя препаратами уязвима, компания с портфелем из десятков куда устойчивее. Genentech к концу десятилетия входил в сферу фактического контроля Roche, и из этого союза потом выйдут ритуксимаб, трастузумаб, бевацизумаб.
Что происходило с болезнями
Конец 1995-го и начало 1996-го принесли три одобрения подряд: саквинавир, ритонавир, индинавир — ингибиторы протеазы ВИЧ. В комбинации с препаратами предыдущих классов они давали HAART. В 1997 году смертность от СПИДа в США упала на сорок семь процентов за один год. СПИД перестал быть смертным приговором.
В 1997-м вышел ритуксимаб при неходжкинской лимфоме.
В 1998-м FDA одобрила трастузумаб при HER2-позитивном раке молочной железы. Условие назначения: обязательное молекулярное тестирование опухоли. Первый регуляторный прецедент персонализированной медицины. Тогда же одобрили инфликсимаб с этанерцептом (биологическая ревматология), силденафил и целекоксиб.
История силденафила заслуживает отдельного абзаца. Pfizer разрабатывал его для лечения стенокардии и артериальной гипертензии. Результаты в кардиологии были скромными. Но участники клинических испытаний отказывались возвращать оставшиеся таблетки — и это оказалось сигналом, который сложно было проигнорировать. В марте 1998-го препарат одобрили под торговым названием Виагра. За первый год продажи превысили $1 млрд; ни один препарат в истории не стартовал так быстро.
Целекоксиб в том же году запустил класс ЦОГ-2 ингибиторов, которому до конца следующей волны предстояло обрушиться вместе с Виоксом.
В декабре 1998-го FDA одобрила талидомид при лепре — та самая молекула, вызвавшая эпидемию пороков развития в конце 1950-х, вернулась на рынок с другим показанием и самым строгим REMS на тот момент.
Два разных 1997 года
В США смертность от СПИДа упала на сорок семь процентов за год. HAART работал, ВИЧ-инфекция перестала быть смертным приговором там, где были доступны ингибиторы протеазы.
В России в том же 1997-м число новых ВИЧ-случаев начало экспоненциальный рост, преимущественно среди потребителей инъекционных наркотиков. К 1999-му страна входила в число государств с наиболее быстро распространяющейся эпидемией в мире. Государственная система закупок дорогостоящих препаратов ещё только складывалась; пройдут годы, прежде чем она заработает в полную силу.
Август 1998-го: дефолт. Рубль за несколько дней обвалился так, что стоимость любого импортного препарата в рублях выросла втрое. Пациенты, получавшие дорогостоящую терапию, оказались перед выбором, которого не должно было существовать.
Что осталось за кадром
В мае 1999 года FDA одобрила рофекоксиб. Merck продавала его с уверенностью в безопасности, которая через пять лет окажется необоснованной. Данные о сердечно-сосудистом риске появятся уже в 2000-м, но реклама будет продолжаться ещё четыре года. К концу 1999-го катастрофа уже была на рынке — просто этого пока никто не знал.
Препараты в картотеке Фармахроники: AZT, флуоксетин, эпоэтин, симвастатин, паклитаксел, аторвастатин, метформин, такролимус, саквинавир, ритонавир, индинавир, ритуксимаб, трастузумаб, инфликсимаб, силденафил, целекоксиб, талидомид и другие.
This page in English→